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jueves, 23 de abril de 2015

Variabilidad en el manejo de pacientes con limitación de tratamientos de soporte vital


Hola a todos, mis queridos amigos.

Hoy Iñaki Saralegui comenta el siguiente artículo recientemente publicado en JAMA Internal Medicine: Variability Among US Intensive Care Units 
in Managing the Care of Patients Admitted
With Preexisting Limits on Life-Sustaining Therapies .

Se trata de un estudio retrospectivo que analiza los datos del proyecto IMPACT, que incluye 277.693 pacientes admitidos en 141 UCIs de 105 hospitales de Estados Unidos, desde 2001 a 2008. De ellos, el 4’8% tenían alguna orden de limitación de tratamientos de soporte vital (LTSV) previa al ingreso en la UCI; la media de edad de estos pacientes con LTSV fue superior al resto y presentaban mayor comorbilidad y puntuación en la predicción de mortalidad. La limitación más común fue la orden de No Intentar RCP (ONIR), suscrita en el 77’4% de los pacientes con LTSV previa al ingreso.

De los resultados cabe destacar que casi el 25 % de pacientes con ONIR previa recibieron RCP durante su estancia en la unidad. De los pacientes con ONIR previa al ingreso que fallecieron en UCI, el 15% recibieron RCP. Por otro lado, el 40% de los pacientes con LTSV previa al ingreso recibieron algún tipo de tratamiento de soporte vital, como fármacos vasoactivos, ventilación mecánica o depuración extrarrenal.


 


Estos resultados muestran que las preferencias de los pacientes o las órdenes médicas relacionadas con la LTSV previas al ingreso en UCI no son siempre tenidas en cuenta a la hora de tomar decisiones. Ello puede reflejar un modelo de actuación paternalista y una falta de comunicación entre los servicios sanitarios implicados en el cuidado del paciente.

Por otro lado es conocido que muchas personas redactan documentos de Voluntades Anticipadas o Instrucciones Previas sin el asesoramiento del personal sanitario encargado de su cuidado, de ahí que las elecciones reflejadas en dichos documentos no estén basadas en la información adecuada para adoptarlas. En estos casos es posible que no ayuden a mejorar la toma de decisiones.




 
 
Además, numerosos estudios sobre la planificación de cuidados y tratamientos en Estados Unidos (Advance Care Planning) señalan que para las personas que redactan documentos la decisión más importante es nombrar a un representante; dicha persona será el interlocutor válido con el médico responsable. En el caso de que el paciente precise un ingreso en el hospital e incluso en la UCI, la decisión médica puede apartarse en apariencia de lo expresado en el documento, tal vez por la aceptación de un tratamiento condicionado (en tiempo y cantidad de tratamientos) tras recibir la información suficiente para tomar una decisión compartida.

La LTSV como decisión médica aceptada por el paciente y/o su familia, o el rechazo de tratamientos expresados en un documento de instrucciones previas, debieran ser conocidos por todo el personal sanitario implicado y tenidos en cuenta para adecuar el tratamiento.
 
En el caso de que el paciente cambie de opinión tras recibir la información médica, o bien sea su representante el que acuerde con el personal sanitario un plan de tratamientos que pueda contradecir lo expresado previamente, es recomendable explicar la decisión en la historia clínica.

En España también existe una gran variabilidad en la implantación de protocolos y recomendaciones sobre los cuidados al final de la vida en pacientes en UCI, pese a los esfuerzos de divulgación del Grupo de Bioética de la SEMICYUC.
 
La integración de los cuidados paliativos en el ámbito de la Medicina Intensiva dista mucho de ser el ideal.
 
Respecto a la planificación de cuidados y tratamientos, el objetivo parece más centrado en el número de documentos redactados que en el proceso de comunicación requerido para tomar una decisión informada. No parece interesar si su divulgación en los pacientes crónicos está ayudando realmente para adecuar los cuidados recibidos en los últimos meses de vida a las preferencias de la persona enferma.

Queda mucho camino por andar, en equipo, con el paciente y sus familiares como referencia.
Valores, consenso, incertidumbre, cuidado.
 
Palabras que deben estimularnos a mejorar nuestra tarea diaria.

Dr. Iñaki Saralegui (@InakiSaralegui)

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