Desde Proyecto HU-CI, queremos dar las gracias a los coordinadores del grupo, los doctores Andrej Michalsen y Rik Gerritsen, por recibir nuestra propuesta con los brazos abiertos.
Estamos trabajando en esta reunión de forma conjunta con Lorette Gijsbers del grupo de los Países Bajos Family Centered Intensive Care, para concienciar a laESICMde la necesidad de desarrollar esta apasionante línea de trabajo que es la humanización de los cuidados intensivos.
Allí, el 20% de los fallecimientos ocurren en UCI o tras un alta de UCI reciente.
El objetivo principal del estudio consitió en evaluar los efectos de la intervención de cuidados paliativos sobre la clínica y las familias, así como los procesos.
Para ello, realizaron un estudio antes-después reclutando pacientes con alto riesgo de fallecer, comorbilidad o necesidades de cuidados paliativos no detectadas. Contaron con la interacción de un especialista en cuidados paliativos que participó en las rondas clínicas diarias con los intensivistas.
Obtuvieron los siguientes resultados: aumentaron en un 63% los encuentros con las familias para hablar de la situación; no hubo diferencia en el tiempo de estancia en UCI; de los pacientes que fallecieron, se redujo la estancia en UCI en un 19%; la estancia global hospitalaria se redujo un 26% y el estrés post-traumático de la familia pasó del 20 al 9% tras la intervención.
No hubo diferencias en satisfación, grado de depresión familiar o su apreciación sobre la calidad de la muerte.
Los autores concluyen que las rondas proactivas y la integración de los Cuidados Paliativos en UCI les ayudaron a hablar más con las familias y a acortar la estancia hospitalaria.
Fue enviada a la revista por Julie Vavuris, enfermera de una UCI medico-quirúrgica de California.
Una de sus pacientes lo escribió mientras estaba en prueba de ventilación espontánea despertándose de la sedación con profofol. Estaban acompañándola su madre y Julie.
Una reflexión acerca del delirio en UCI que llega en un momento en que nada es casual.
Hablar de delirio en UCI es hablar de la persona y el grupo de investigación que lleva desde los años 90 investigando sobre ello: el Dr. Wesley Ely y su equipo de la Universidad de Vanderbilt. Más de 180 publicaciones de impacto que han modificado la práctica clínica y que hacen de las UCIs lugares más amables.
ICU Delirium es la web de referencia en este tema tan importante y muchas veces tan desconocido por los pacientes, las familias e incluso nosotros los profesionales.
El paquete de medidas ABCDEF merece un post aparte, y serán sus propios creadores quien nos la contarán.
Con intereses tan próximos y confluyentes en una de las líneas de investigación de Proyecto HU-CI, no podemos hacer otra cosa que celebrar este nuevo contacto internacional.
Juntos sumaremos más y ayudaremos a investigar sobre el delirio, el síndrome post-UCI y las secuelas derivadas de la estancia: dolor, alteraciones psicológicas, etc. Os iremos contando, y ya sabéis: las puertas están abiertas para todo el que quiera.
Es maravilloso que las revistas de mayor impacto dediquen su espacio y su tiempo y ayuden a generar consciencia además de conocimiento. ¡Algo está cambiando!.
Darryl, un hombre de negocios de 46 años, chocó su moto contra un camión. Llegó al Hospital en shock hemorrágico y tras una ecografía abdominal, fue a quirófano directo. Se encontraron múltiples lesiones: un desgarro en el corazón (la orejuela derecha), hematomas retroperitoneales por una fractura pélvica, una contusión hepática, fracturas múltiples costales, hemotórax y contusión torácica. Su APACHE II era de 36. Y su ingreso en UCI duró 35 días.
Esta es su historia desde la cama...
"Mi primer recuerdo de la UCI fue oir a un médico decir: "Bienvenido". Había estado en coma inducido casi 3 semanas. A mi esposa le dijeron el primer día que tenía menos de un 1% de probabilidades de sobrevivir. Fue un milagro.
Luché por mi vida 5 semanas, 2 de ellas estaba consciente pero muy aturdido. En ese tiempo soporté y sufrí los desafíos a los que se enfrenta un paciente de UCI.
El ritual diario del adjunto con su séquito fue toda una experiencia. A pie de cama, decía: "El Señor O' Callaghan es un MBA", antes de hablar de mis lesiones y mi tratamiento. Cada día igual, y siempre me preguntaba: ¿Por qué siempre me llama MBA (Master en Administración de empresas)?. ¿A caso gracias a mi curriculum me trababan con preferencia? Esa debía ser la explicación, porque si no, no lo entendía. Menos mal que había hecho aquel master.
Solo más tarde comprendí que MBA era el término usado para accidente de moto (MotorBike Accident).
Esa fue una de las múltiples situaciones de confusión que experimenté en la UCI. Hablaban de mí sin contar conmigo. Estaba intubado y no podía hablar, pero podía ver y oir.
Fue muy peligroso que dejaran que creara mi propia interpretación de los hechos. En mi opinión, las habilidades de comunicación son fundamentales en el cuidado de los pacientes. Transmitir tranquilidad con palabras de consuelo, explicar la condición y el plan de tratamiento.
Había agua por todas partes, pero para beber ni una gota. Era mi único pensamiento. Tuve fiebre muchos días, y no me daban agua. Y ver a las enfermeras escribir su parte a mi lado con una botella de agua cristalina...¡una tortura psicológica!. Así que un mensaje: beber agua delante de un paciente intubado equivale a torturarle.
Tiempo. Mucho tiempo. Mi cuerpo roto en mil pedazos y solo veía y escuchaba. Había un reloj en mi box, y les confirmo que un minuto es mucho más de 60 segundos cuando lo único que puedes hacer es mirar al reloj. Cada segundo parece una hora, cada hora un día. ¡Consideren quitar esos relojes malditos!.
Esperaba que fuera un lugar fácil donde descansar, pero la fiebre alta no me lo permitía y tenía pesadillas. Y además la UCI nunca duerme: funciona 24 horas. Luces siempre encendidas, personas en continuo movimiento. Todos sabemos el efecto de la privación de sueño en una persona sana, así que esa fue otra tortura. Por favor: encuentren una manera de conseguir un sueño reparador y normal en la UCI.
Y el alta, otra pesadilla. Creí que era el mejor día de mi vida, pero en 10 minutos pasé de tener una enfermera 24 horas al día y conectado a algo así como la nave Enterprise gracias a los equipos de monitorización, a la soledad de una habitación y un pequeño sensor de pulso en el dedo. Estaba asustado, aislado y ansioso por saber si las enfermeras de planta podrían atenderme con rapidez si me ponía malo. Aún no estaba bien, pero el nivel de atención pasó del todo al casi nada.
Una transición más fácil habría hecho maravillas en mi salud mental. Quizás una enfermera de UCI que visite al paciente cada 2 horas podría ser una solución durante las primeras 24 o 48 horas.
La UCI salvó mi vida y siempre estaré en deuda con todo el equipo que me cuidó. Gracias a ellos vivo una segunda oportunidad.
Mi esperanza de corazón es que al compartir esta historia, aquel viaje agotador que sufrí como paciente, el equipo de UCI reconsidere la forma en la que trata a los paciente con el objetivo de reducir, si no consigue eliminar, la carga de miedo, malestar y errores de interpretación que continuamente viven los pacientes.
El tiempo no es el gran Maestro. Es la experiencia.
Un hombre puede vivir toda una vida, pero si nunca sale de su casa para experimentar esa vida, muere sin saber nada. Sólo un niño que ha sufrido y vivido puede ser el más sabio de los dos.''
Enhorabuena a Darryl O’Callaghan por su segunda oportunidad y gracias por contarnos su historia, y a los compañeros Anthony Holley y Jeffrey Lipman, del Department of Intensive Care Medicine del Royal Brisbane and Women’s Hospital de Australia.
Vamos un paso al futuro, ya al próximo 2015. En la versión online first de Intensive Care Medicine, la revista de la ESICM, nos proponen el artículo que lleva por título el mismo que este post.
En un mundo donde cada vez prima más el concepto de equipo, la colaboración es fundamental para optimizar los cuidados y mejorar la situación y satisfacción de los profesionales del paciente crítico.
Los conflictos entre el personal de enfermería, los intensivistas y otros clínicos amenazan el concepto de equipo e influyen directamente en el bienestar del paciente y la familia, además de generar burn-out y mayor gasto sanitario. La toma de decisiones en nuestro ambiente se ve perjudicada por diferentes actitudes, percepciones, experiencia y responsabilidades.
Y estos conflictos son mucho más frecuentes de lo que creemos. La discusión entre enfermer@s y médic@s muchas veces radica en los cuidados al final de la vida, donde el personal de enfermería no se siente escuchado.
Los autores agrupan estos conflictos en 4 categorías:
1. Relacionales: dependen de la personalidad de los miembros del equipo.
2. Relativos a la manera de proceder, fundamentalmente debidos a la falta de comunicación, la ausencia de claridad en los objetivos comunes y de liderazgo.
3. Factores relativos a la organización.
4. Factores relativos al contexto legal, social y cultural.
¿Y cómo los prevenimos? Los autores dan dos recetas:
1. Con una buena COMUNICACIÓN: Mediante sesiones conjuntas interdisciplinares e interprofesionales, comités, rondas comunes a pie de cama y protocolos comunes.
2. Con RESPETO: desarrollando una cultura que valore y reconozca las contribuciones de todos los miembros como diferentes pero de igual importancia.
Sin duda alguna, algo está cambiando en las UCIs a nivel mundial. Estamos viviendo un momento histórico, donde parece que ponemos el foco en las personas, independientemente de su camiseta.
Publicado en la web de ESICM, el artículo "South African critical care nurses' views on end-of-life decision making and practices." (Nursing in Critical Care, 2013) habla de los resultados de una encuesta realizada enfermeras de UCI en Sudáfrica.
Su propósito, describir la toma de decisiones y experiencias en pacientes al final de su vida. La mayoría de las enfermeras consiguen aliviar el dolor, fomentan la presencia familiar, aseguran la continuidad asistencial y permiten prácticas religiosas o espirituales. Se encontró una asociación significativa entre la experiencia en UCI y su participación activa.
Aunque en la literatura...Se describe que la mayoría de las enfermeras perciben que no juegan un papel activo en las decisiones finales de la vida.
Otra de las conclusiones importantes: la comunicación debe mejorarse entre todos, pacientes, familiares y profesionales porque ello redunda en la calidad de la atención.
¿Qué os parece?
Feliz Jueves,
Gabi
Referencia:
Langely, G., Schmollgrubber, S., Fulbrook, P, Albarran, J.W. & Latour, J.M. (2013). South African critical care nurses' views on end-of-life decision making and practices. Nursing in Critical Care, 19, 9-17. Doi: 10.1111/nicc.1206
En ella, los viajeros de tren interesado reciben un curso de unos 30 minutos sobre reanimación cardiopulmonar básica y uso de desfibriladores semiautomáticos. Como todos sabemos un testigo de un paro cardiaco dispone de 4 minutos para salvar una vida y evitar secuelas neurológicas, y por ello es importante saber como actuar en estos casos.
Además, durante esos días se instalaron carpas de formación en la estación de Adif de Barcelona Sants, así como en las de Marsella Saint Charles, Paris Gare de Lyon, Toulouse Matabiau y Lyon Part.Dieu.
Frente a la estación de Barcelona Sants, un camión reproduce una sala de reanimación en la que también se están impartiendo de forma gratuita cursos de formación de media hora a todas las personas interesadas.
Life Priority fue fundada en 2011 y reúne a más de 7.000 miembros, todos ellos profesionales de la reanimación de todo el mundo, y su objetivo es recaudar fondos para financiar programas de investigación, de formación de cuidadores, así como iniciativas para acompañar mejor a los enfermos de cuidados intensivos y a sus familias. También promueve la formación del mayor número posible de personas sobre las maniobras esenciales de la reanimación cardiopulmonar, y sensibilizar a las instituciones, los poderes públicos, las empresas y a los ciudadanos sobre la importancia de la reanimación.
La reanimación cardiopulmonar es una de las señas de la Medicina Intensiva, y es quizás el más claro ejemplo de cómo para salvar una vida, solo hace falta una persona capacitada y formada.
Volvamos a lo básico, recordemos eso.
Solo una persona puede salvar a otra. No hace falta más.
Hola a tod@s, mis queridos amigos: Este fin de semana comienza el 27 congreso anual de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos (ESICM)en Barcelona, desde el 27 de Septiembre al 1 de Octubre.
El ESICM LIVES 2014, será un congreso total con un programa alucinante:
• Jornadas continuas en 10 salas, con más de 800 conferencias, debates y sesiones de formación interactivas
• 3 sesiones especiales con resultados exclusivos de 18 ensayos clínicos de intervención
• 6 conferencias de prestigio que no debe perderse
• Más de 1.100 obras originales.
• Sesiones, Educación Médica Continua (cursos de postgrado y cursos de actualización) durante el fin de semana del 27 de septiembre
• Un día para los jovenes en reanimación, el "NEXT Day" el 28 de septiembre
• 25 simposios organizados en colaboración con las compañías farmacéuticas del sector de reanimación
• Incomparable interactividad gracias a una nueva aplicación para smartphones
• 1.600 metros cuadrados de exposición de ciencia
Si aún no estás inscrito, aún hay tiempo para registrarse en la siguiente dirección.
Y si vas a Barcelona, toma el TREN CON DESTINO VIDA: se trata de una iniciativa organizada por LIFE PRIORITY y apoyada por SEMICYUC para formar a los viajeros en Resucitación Cardiopulmonar.
Siempre es buen momento para seguir formándose y para viajar a Barcelona.
Hola a tod@s, nuevamente doble post para compartir el video de la ESICM sobre "La Calidad de la muerte en la UCI", que Proyecto HU-CI ha editado y subtitulado en castellano. Una vez más, gracias a Jose Sesmero por la edición y a Daniel Muñiz por la traducción. Sois muy grandes! El Dr. J. Randall Curtis (University of Washington Hospital, en Seattle) habla de muchos temas que nos interesan y ocupan, y da algunas claves prácticas para ello. Estoy seguro de que os gustará y son solo poco más de 2 minutos!!
Esta es la hipótesis de los investigadores, que parece bastante lógica:
1- Un número mayor de enfermeras se asociará con menores tasas de mortalidad de los pacientes.
2- Un número mayor de médicos en una UCI estará asociado con tasas de mortalidad más bajas.
3 - Un número mayor de personal de apoyo en una UCI estará asociado con tasas de mortalidad más bajas.
4- Cuanto mayor sea la carga de trabajo de la unidad, la supervivencia es menos probable.
Este es un estudio observacional donde se utilizan controles estadísticos para evaluar la relación entre las variables independientes claves de interés y la variable dependiente. Encontraron que el riesgo de mortalidad se incrementa significativamente por la gravedad del paciente y la carga de trabajo del personal. Además, a más enfermeras y adjuntos, menor fue el riesgo de fallecer. Si el paciente estaba muy grave, este riesgo bajaba si el ratio de enfermería estaba ajustado. Los autores afirman que la vigilancia de enfermería es uno de los mecanismos claves. ¿Qué os parece? Feliz jueves, Gabi
Hoy doble post, ya que se acerca la temporada veraniega, para compartir con vosotros un vídeo muy especial de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos (ESICM).
Hace unas semanas publicaron el vídeo The 4 Elements Every ICU Needs, y que me maravilló como seguro a muchos de vosotros que ya lo habréis visto. Así que contacté con Sherry Scharff sugiriéndole la posibilidad de poner subtitulos en español. Le pareció una idea genial, así que nos envió el video y gracias como siempre a la inestimable ayuda de Cristina CalderónyJose Sesmero, este es el resultado.
Hola a tod@s mis queridos amigos: Hoy quiero dar difusión a la Encuesta dirigida a los Servicios de Medicina Intensiva (SMI) de España y que propone el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Central de Asturias. La Dra. Dolores Escudero, Jefa de dicha Unidad, es uno de los miembros del equipo multidisciplinar que ha colaborado en la Solicitud de Proyecto HU-CI en los ESICM Reseach Awards 2014. Objetivos:
Conocer los horarios de visita de las UCI españolas
Conocer los aspectos organizativos y arquitectónicos generales de las UCI, con el fin de evaluar su nivel de confortabilidad
Para rellenar la encuesta pincha aquí,se tarda menos de 5 minutos en rellenarla.
Hola a todos, mis queridos amigos. Nuevamente desde la web de la ESICM proponen un artículo de revisión firmado por Silvia Calviño y que nos interesa a todos: ¿Cómo mantener al equipo de enfermería feliz?
Ser enfermer@ es convivir con un ambiente difícil de trabajo, un alto nivel de responsabilidad y estrés y conlleva el enfrentamiento directo y a diario con el dolor, el sufrimiento y la muerte. Estos aspectos pueden afectar negativamente a la satisfacción en el trabajo y generan una alta rotación de personal e indirectamente, afectan la productividad y la eficacia.
En el artículo "Bienestar de los enfermeros en las unidades de cuidados intensivos: estudio de factores que promueven el compromiso del equipo", los autores pretende examinar los factores organizativos como podrían afectar a la experiencia de la identificación y compromiso entre el personal de ICU. A través de una encuesta llevada a cabo en 12 UCIs de Italia, se encontraron tres variables que se relacionan directamente con el compromiso del equipo: - Autonomía en el trabajo. - Colaboración y comunicación entre enfermer@s y médic@s. - Calidad percibida de la práctica.
"Las enfermeras necesitan saber cuando hacen un buen trabajo y que son valoradas, el apoyo de los supervisores es esencial para desarrollar la satisfacción en el trabajo..." Traducir estos resultados en nuevas estrategias de gestión podría representar un gran avance en la organización de las UCIs: los supervisores deben no sólo aumentar la autonomía, sino considerar las necesidades de su equipo, así como las necesidades de la unidad, preocuparse por el bienestar de los profesionales de la salud y el desarrollo de las relaciones interpersonales dentro de la unidad. Dichas estrategias podrían aumentar la colaboración y el compromiso del equipo, la eficiencia y la motivación de los profesionales de la UCI y así mejorar indirectamente la salud de los pacientes. ¡¡Feliz jueves!! Gabi Para más información: Galletta M, Portoghese I, Coppola RC, Finco G, Campagna M. Nurses well-being in intensive care units: study of factors promoting team commitment. British Association of Critical Care Nurses (2014) Pd: ¡gracias a la genial www.enfermeraenapuros.com por sus dibujos que nos alegran el día!
Antes de nada deciros que os echo de menos...hace muchos días que no comentáis nada en los post, y la verdad es que hace falta un feedback para que el Proyecto HU-CI tenga sentido. No se trata sólo de que leáis, si no de que participéis activamente con vuestros puntos de vista. Así todo esto tendrá sentido y tod@s aprenderemos de tod@s.
" Con tristeza pero con convicción, hacía poco había retirado tubos de respiración de tres pacientes en cuidados intensivos. Como un médico de cuidados intensivos, estoy entrenada para salvar vidas. Sin embargo, la realidad es que algunos de mis pacientes están más allá. Puedo usar mis técnicas para mantener sus cuerpos, aunque muchos tendrán una calidad de vida que ni ellos mismos ni nadie estaría dispuesto a aceptar.
Fui entrenada para usar herramientas altamente sofisticadas para rescatar a aquellos más allá del borde de la muerte. Pero nunca he sido entrenada a retirar estas herramientas. Nunca aprendí cómo ayudar a mis pacientes a morir.
Existe un Código de Resucitación, aunque es raro que un paciente salga de una parada cardiaca.
Ha quedado claro para mí en mis años en este trabajo que es necesario un Código Muerte.
Pero en esta época de magia tecnológica, los médicos han aprendido que deben hacer todo lo posible para evitar la muerte. Nos negamos a esperar pasivamente un último aliento. Como una matrona abofetea a la vida a un bebé recién nacido, los médicos ahora intentan golpear la muerte de un paciente moribundo.
No hay ni reconocimiento ni preparación para este momento existencial vital, que llega, a menudo inesperado, en un frenesí de actividad presa del pánico y la angustia.
Los médicos debemos reaprender el antiguo arte de morir. Cuando se prevé, la muerte puede ser una experiencia tranquila, incluso trascendente.
Para el médico moderno inmerso en una cultura de salvamento por defecto, hay dos elementos claves de esta habilidad. El primero es el reconocimiento que es hora de cambiar el curso de la atención. El segundo es principalmente técnico."
Hola amigos: Después de la resaca del increíble partido de ayer (enhorabuena también a los seguidores culés, que aplaudieron con deportividad al Atleti tras el pitido final), volvemos a lo que nos ocupa. Os traigo un artículo revisado por el Dr. Björn Weiss en la web de ESICM.
El Dr. Pandharipande y su equipo revelaron que uno de cada cuatro pacientes críticamente enfermos tiene un deterioro cognitivo a largo plazo comparable a la enfermedad de Alzheimer leve al año de su alta de UCI. El artículo fue publicado en New England Journal of Medicine (NEJM). Abordaban la cuestión de si pacientes de UCI de una población heterogénea sufrían deterioro cognitivo después de enfermedades graves a los 3 y 12 meses después de su alta. Además, probaron la hipótesis de que la duración del delirio y mayores dosis de sedantes y analgésicos estarían asociadas con peor resultado cognitivo a largo plazo.
Los investigadores realizaron un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico e incluyeron un amplio espectro de pacientes médicos y quirúrgicos. Usaron las escalas RBANS y la CAM-ICU.
A los 3 meses del alta, el 40% de los participantes del estudio tenían resultados RBANS que eran peores que los de los pacientes que sufren una lesión cerebral traumática moderada. Por otra parte, un cuarto tuvieron puntuaciones que son similares a los de pacientes que sufren de una forma leve de la enfermedad de Alzheimer. Estos resultados fueron consistentes al año después del alta hospitalaria en la mayoría de los pacientes (34% frente al 24%). El deterioro cognitivo a largo plazo podría ser demostrado en todas las edades, no sólo en los ancianos. Además, los investigadores fueron capaces de demostrar que una mayor duración del delirio fue un factor independiente de riesgo de un deterioro cognitivo después de 3 a 12 meses.
Los resultados del estudio deben alertarnos sobre el rendimiento cognitivo de nuestros pacientes. Hay varias medidas para prevenir el delirio, así como tratamientos eficaces. El delirio se asocia con más complicaciones y mayor mortalidad por lo que es necesaria la rehabilitación cognitiva y soporte adicional después del alta de UCI.
Implicaciones clínicas de este ensayo:
• Un número significativo de los sobrevivientes de la enfermedad crítica sufren deterioro cognitivo a largo plazo.
• Los pacientes de todas las edades son vulnerables al deterioro cognitivo a largo plazo.
• Los pacientes deben tener acceso a la rehabilitación cognitiva y en los Centros de Salud también deben ser consciente del impacto de la enfermedad crítica sobre las funciones cognitivas.
• El delirio debe ser detectado y tratados de acuerdo con las recomendaciones de la pauta para evitar consecuencias cognitivas a largo plazo. Referencias bibliográficas: 1. Hopkins, R. O. et al. Am J Respir Crit Care Med 160, 50-56 (1999). 2. Pandharipande, P. P. et al. N Engl J Med 369, 1306-1316 (2013). 3. Barr, J. et al. Crit Care Med 41, 263-306, (2013). 4. Martin, J. et al. Ger Med Sci 8, Doc02 (2010).
Mis queridos canallas: A veces uno no tiene más que emocionarse cuando sabe que en su Vida pasan cosas buenas. Recordad, como dice Eduard Punset en una intervención mucho más brillante que la del pan Bimbo, que "Antes de la Muerte...hay VIDA". Efectivamente, un blog dista de ser una Revista Científica. Básicamente porque es un blog: su capacidad de difusión y penetración es mucho mayor puesto que hay un factor que lo hace mágico. Y esos sois vosotr@s con vuestras réplicas y opiniones. Miles de gracias a la SEMICYUC que ha otorgado su Aval Científico y a ESICM que está dándole su difusión en las redes. ¿Quién puede hablar con el escritor de un artículo del New England Journal of Medicine (NEJM)?. Esa es la grandeza del blog. Ayer actualicé la sección de La Humanoteca: en un mes y medio de vida se han comentado 17 artículos de impacto en revistas científicas que todos conocéis de sobra. Esto es, estamos difundiendo ciencia. Y contactando con países que nunca soñamos: China, India, Australia, Arabia, Turquía, Japón, Estados Unidos, América Latina.
Pero un blog es mucho más. Son las fotos, los videos, vuestros mensajes mandándome información para nuevos post y sobre todo...ILUSIÓN POR EL CAMBIO. Bienvenidos al 2.0 mis queridos amig@s. Feliz fin de semana. No dejéis de soñar.
