En el artículo recientemente publicado por Visser en Critical Care se revisan los artículos publicados en los últimos 10 años sobre las barreras percibidas por los médicos que trabajamos en la UCI respecto de la toma de decisiones en situaciones percibidas como "terminales".
Se trata de un artículo diferente de los que estamos acostumbrados a analizar, no da respuestas, no te dice cual es el mejor tratamiento para tus pacientes, si no que invita a la reflexión.
Cuando Gabi Heras me propuso comentarlo en el blog mi primer impulso fue decir que no. En estos momentos estoy inmersa en varios proyectos destinados a mejorar la atención de los pacientes desde el punto de vista científico convencional.
¿Cómo iba a sacar tiempo para profundizar en un trabajo escrito en un formato poco habitual para mí y sobre un tema harto complejo? Pero finalmente decidí aceptar el reto, simplemente porque estoy firmemente convencida de que tan importante como ofrecer el mejor tratamiento disponible es permitir que los pacientes pasen de la forma más digna posible sus últimos momentos.
Los resultados del estudio coinciden en
gran parte con nuestra percepción diaria y hacen
hincapié
en algunos aspectos que ya se han analizado en este
blog. Existe la percepción por parte de los médicos de que no
tienen una adecuada formación en técnicas de comunicación, lo que dificulta
el manejo de situaciones conflictivas en las que las familias no son capaces de
asumir la situación en que se encuentra su ser querido. Esta falta de habilidades
comunicativas dificulta, en muchos casos, la comprensión por parte del paciente y su entorno de la evolución de la enfermedad y supone además
una importante fuente de frustración e inseguridad
para el médico, que se siente incapaz de hacer llegar la información a pesar de sus esfuerzos.
Otro de los obstáculos importantes es el deseo del médico
de salvar al paciente a toda costa, lo que retrasa el inicio del tratamiento
paliativo hasta el momento en que la muerte es inminente. Esto parece ser
especialmente frecuente entre los cirujanos, que tienden a tener una percepción
menos global del paciente. La percepción
de la muerte del paciente como un fracaso propio supone también una barrera frecuente a la hora de plantear la limitación del soporte vital y el inicio de medidas paliativas.
El paternalismo, reflejado como la
dificultad de aceptar al paciente y a sus allegados como personas capaces de
comprender la situación y de tomar decisiones válidas
al respecto es otra de las barreras halladas. Esto implica que es más probable que los deseos del paciente y su entorno sean respetados cuando insisten en mantener
tratamientos que se consideran desproporcionados desde el punto de vista médico (por el miedo a las posibles consecuencias legales), que
cuando estos solicitan que no se apliquen tratamientos que el médico cree indicados, a pesar de que la legislación de muchos países ampara la autonomía del paciente en
ese sentido.
Otro punto importante son los problemas
de comunicación entre los médicos que forman el equipo; si esta no es fluida o no existe un
responsable del paciente con una visión
global de su situación el inicio de medidas paliativas tiende a retrasarse.
La conclusión,
parece ser, que nuestros miedos, limitaciones e inseguridades como médicos (y como personas que dudan y sienten) y nuestras propias
convicciones personales tienden a prevalecer sobre los deseos del paciente, que
es el que sufre las consecuencias de mantener una situación que, en el fondo, todo el mundo sabe que no tiene salida.
Esto no quiere decir, en mi opinión, que los médicos seamos unos seres desalmados que nos preocupemos más de nuestro propio bienestar que del bienestar paciente.
Probablemente, en las situaciones a las que nos referimos, nuestra intención sea velar por los intereses del paciente por encima de cualquier
otra cosa, de ofrecerle las mejores opciones terapéuticas,
sin ser capaces de prever ni de asumir la irreversibilidad del proceso y el sufrimiento
que ello conlleva para el paciente y sus allegados.
La pregunta es: ¿qué podemos hacer para que esto no ocurra?
Facultativa Especialista en Medicina Intensiva
Interesante reflexión...Soy enfermera de intensivos...y lo que se ve desde fuera en la relación médico-familia-paciente es en su mayoría una práctica defensiva....defensiva para el médico. Las situaciones de agonía, o estados irreversibles se prolongan por pruebas que solo vienen a confirmar lo que se sabe, que la situación es terminal. Los ingresos se prolongan durante semanas, meses para dar el alta y que el paciente muera al día siguiente o esa misma tarde en la planta....Entiendo que no es una decisión fácil de tomar, y que se debe tomar con el mayor rigor posible y en base a la evidencia, pero lo general es que se haga mal y tarde. Y no quiero dejar a la enfermería fuera, que se queda fuera en la toma de decisiones de este tipo, ya sea por que no quiere o no puede, que ambas cosas se dan, pero estoy segura que puede aportar cosas, información, preocupaciones que la familia nos traslada, etc. Es un problema complejo, y quizás tenga su respuesta en unidades de cuidados intermedios, cultura de ultimas voluntades y humanización de los cuidados.
ResponderEliminarEnhorabuena a Antonia por este post, que dará mucho que hablar. Ha tocado una serie de temas que generarán debate y consciencia, sin duda. La necesidad de mejorar en nuestras habilidades de comunicación, acabar con el paternalismo y entender que somos personas que trabajamos para personas en una situación muy compleja donde lo emocional juega un papel determinante, poner encima de la mesa si somos o no un equipo que comparte decisiones, permitirnos el poder tener miedo, limitaciones e inseguridad...Muchas gracias Antonia, de todo corazón
ResponderEliminarLa relación de un médico con la muerte es una partida de ajedrez de un principiante con un maestro consumado.
ResponderEliminarComo el caballero medieval en la película "El séptimo sello" de Ingmar Bergmann, sólo podemos, como médicos, aspirar a alargar el tiempo del jaque mate, sabiendo que éste ocurrirá sólo en unos cuantos movimientos más. Nuestro adversario tiene paciencia; gana siempre. Pero nuestros pacientes pagan una lucha obstinada.
Pero, con los años, y a medida que somos más sabios en el arte del juego, aprendemos a preveer el desenlace final muchas jugadas antes, y a saber rendir el rey. Con humildad, con confianza en que hemos jugando bien, y aceptando las reglas de la vida.
Es una sabiduría que cuesta entender, por nuestro ego, nuestros problemas de estima, y nuestra tecnología. Y si no lo hacemos nosotros, otros espectadores de la partida nos advertirán de nuestra ceguera. Por responsabilidad con el paciente.