No es infrecuente observar que, para algunos profesionales implicados en el cuidado del paciente crítico, la sedación sigue teniendo una prioridad baja frente a otros aspectos del tratamiento como la función respiratoria, cardiaca o renal. Están asumidos conceptos como la resucitación precoz en la sepsis o la estrategia de protección pulmonar en pacientes con síndrome de distrés respiratorio, pero no sucede lo mismo con la analgesia o la sedación.
Múltiples estudios revelan una monitorización insuficiente de la analgesia, sedación y el delirio, una analgesia inadecuada en muchos enfermos y cómo la sobresedación sigue siendo un problema en muchas UCI. Sin embargo, la estrategia de analgesia y sedación empleada va a influir en la evolución del paciente y una evidencia creciente muestra la relación entre el exceso innecesario de sedación y efectos adversos como alteraciones cognitivas, complicaciones neuromusculares o mayor mortalidad.
En línea con las recomendaciones de la SCCM (1) o las más recientes elaboradas en Alemania (2), en la revista Intensive Care Medicine se acaba de publicar una revisión, proponiendo una nueva aproximación al tema, denominada “eCASH concept” (early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Human care) (3). Este concepto resume perfectamente lo que debería ser el enfoque actual de cualquier estrategia de sedoanalgesia en el enfermo crítico y, básicamente, consiste en la implementación precoz de una serie de medidas con el fin de mantener al paciente confortable, calmado y cooperador.
En línea con las recomendaciones de la SCCM (1) o las más recientes elaboradas en Alemania (2), en la revista Intensive Care Medicine se acaba de publicar una revisión, proponiendo una nueva aproximación al tema, denominada “eCASH concept” (early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Human care) (3). Este concepto resume perfectamente lo que debería ser el enfoque actual de cualquier estrategia de sedoanalgesia en el enfermo crítico y, básicamente, consiste en la implementación precoz de una serie de medidas con el fin de mantener al paciente confortable, calmado y cooperador.
1. La primera prioridad es conseguir una efectiva analgesia del paciente, empleando una estrategia multimodal en la que los opiáceos son la base del tratamiento. La elección del fármaco dependerá de factores como las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, intensidad del dolor o régimen de sedación concomitante.
2. A partir de aquí, establecer un protocolo de sedación basado en objetivos, según la situación clínica del paciente. Estos objetivos deben ser claramente definidos al inicio del tratamiento y revisados de forma regular, considerando que gran parte de los enfermos pueden mantenerse, desde los primeros momentos, con una sedación superficial (RASS 0, -1). Cuando esto no es factible como por ejemplo, pacientes con bloqueantes neuromusculares, algunos casos con insuficiencia respiratoria grave, hipertensión intracraneal o status epiléptico, considerar minimizar la sedación lo más precozmente posible en cuanto la situación clínica lo permita.
No es defendible justificar una sedación profunda por limitaciones de personal. En este contexto, el papel de la interrupción de la sedación quedaría limitado a una medida de rescate en casos de acumulación de fármaco. “Goodbye daily sedation stops: hello frequent titration protocols”.
En esta estrategia, es fundamental realizar una elección adecuada del sedante y la evidencia va a favor del uso de fármacos no benzodiacepínicos (propofol, remifentanilo, dexmedetomidina). Probablemente, el uso de benzodiacepinas debería limitarse a casos seleccionados como algunos pacientes que requieren sedación profunda, cuadros de abstinencia o convulsiones.
Para conseguir estos objetivos es necesaria una monitorización rutinaria y frecuente del dolor, sedación y delirio con herramientas validadas. Dada la variabilidad interpersonal en la dosis necesaria de sedantes y analgésicos para conseguir un mismo efecto, es obligatorio mantener una monitorización estricta para administrar la mínima dosis efectiva para conseguir el objetivo deseado.
3. Cuidado centrado en el paciente. En este planteamiento, más aún cuando el objetivo es mantener una sedación superficial, no todo son fármacos. Es importante establecer unos cuidados basados en las necesidades del paciente y, probablemente, también de la familia. El soporte emocional al paciente y la familia son parte fundamental.
La incapacidad para hablar es un hecho estresante y mantener una comunicación ineficaz impacta de forma negativa en el enfermo, generando sensaciones como indefensión, frustración, ansiedad o miedo. Es importante tratar de optimizar la comunicación y trabajar para buscar métodos alternativos para mejorarla.
Se deben aplicar medidas de reorientación y estimulación ambiental, incluyendo explicaciones claras sobre la enfermedad y las actuaciones que se van a realizar, permitiendo el disponer de objetos familiares, etc.
Además, es importante adaptar el entorno, intentando hacerlo más confortable. Limitar los estímulos, ruido, luces o maniobras innecesarias, especialmente durante los periodos de descanso, para facilitar el sueño. Mejorar la privacidad y el confort de pacientes. Limitar el uso de medidas de restricción física y promover la movilización precoz y colaboración del paciente en la rehabilitación. Facilitar la presencia de la familia junto al enfermo y su participación en los cuidados, siempre bajo una adecuada supervisión.
Recientemente, se han presentado los resultados de un estudio, realizado en 7 UCIs de California, incluyendo más de 6.000 enfermos, mostrando como la aplicación de unas medidas similares, “bundle ABCDEF”, se asocia a un aumento en los días libres de delirio o coma y un incremento proporcional en la supervivencia, relacionado con el grado de cumplimiento de las mismas (4).
Ya no hay excusas. Es hora del cambio: tiempo de evaluar, en cada UCI, no sólo las prácticas de analgesia y sedación, también otras medidas que impliquen que nuestras unidades dejen de ser un lugar hostil. Existe una evidencia suficiente para mejorar los cuidados, implantando estrategias como el eCASH concept o ABCDEF bundle. Esto supone un reto pero el resultado puede ser muy positivo para el paciente, mejorando no sólo su evolución, sino también haciendo que la experiencia de su estancia en la UCI sea más humana y menos traumática.
En esta estrategia, es fundamental realizar una elección adecuada del sedante y la evidencia va a favor del uso de fármacos no benzodiacepínicos (propofol, remifentanilo, dexmedetomidina). Probablemente, el uso de benzodiacepinas debería limitarse a casos seleccionados como algunos pacientes que requieren sedación profunda, cuadros de abstinencia o convulsiones.
Para conseguir estos objetivos es necesaria una monitorización rutinaria y frecuente del dolor, sedación y delirio con herramientas validadas. Dada la variabilidad interpersonal en la dosis necesaria de sedantes y analgésicos para conseguir un mismo efecto, es obligatorio mantener una monitorización estricta para administrar la mínima dosis efectiva para conseguir el objetivo deseado.
3. Cuidado centrado en el paciente. En este planteamiento, más aún cuando el objetivo es mantener una sedación superficial, no todo son fármacos. Es importante establecer unos cuidados basados en las necesidades del paciente y, probablemente, también de la familia. El soporte emocional al paciente y la familia son parte fundamental.
La incapacidad para hablar es un hecho estresante y mantener una comunicación ineficaz impacta de forma negativa en el enfermo, generando sensaciones como indefensión, frustración, ansiedad o miedo. Es importante tratar de optimizar la comunicación y trabajar para buscar métodos alternativos para mejorarla.
Se deben aplicar medidas de reorientación y estimulación ambiental, incluyendo explicaciones claras sobre la enfermedad y las actuaciones que se van a realizar, permitiendo el disponer de objetos familiares, etc.
Además, es importante adaptar el entorno, intentando hacerlo más confortable. Limitar los estímulos, ruido, luces o maniobras innecesarias, especialmente durante los periodos de descanso, para facilitar el sueño. Mejorar la privacidad y el confort de pacientes. Limitar el uso de medidas de restricción física y promover la movilización precoz y colaboración del paciente en la rehabilitación. Facilitar la presencia de la familia junto al enfermo y su participación en los cuidados, siempre bajo una adecuada supervisión.
Recientemente, se han presentado los resultados de un estudio, realizado en 7 UCIs de California, incluyendo más de 6.000 enfermos, mostrando como la aplicación de unas medidas similares, “bundle ABCDEF”, se asocia a un aumento en los días libres de delirio o coma y un incremento proporcional en la supervivencia, relacionado con el grado de cumplimiento de las mismas (4).
Ya no hay excusas. Es hora del cambio: tiempo de evaluar, en cada UCI, no sólo las prácticas de analgesia y sedación, también otras medidas que impliquen que nuestras unidades dejen de ser un lugar hostil. Existe una evidencia suficiente para mejorar los cuidados, implantando estrategias como el eCASH concept o ABCDEF bundle. Esto supone un reto pero el resultado puede ser muy positivo para el paciente, mejorando no sólo su evolución, sino también haciendo que la experiencia de su estancia en la UCI sea más humana y menos traumática.
Para tener éxito, es fundamental la actitud y el compromiso de todo el equipo de profesionales implicados en el cuidado del enfermo.
Dr. Miguel Ángel Romera
Médico Intensivista.
UCI del Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda
BIBLIOGRAFÍA
1.- Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013; 41: 263-306.
2.- Baron R, Binder A, Biniek R, Braune S, Buerkle H et al. Evidence and consensus based guideline for the management of delirium, analgesia, and sedation in intensive care medicine. Revision 2015 (DAS-Guideline 2015) -short version. Ger Med Sci 2015; 13: Doc19.
3.- Vincent JL, Shehabi Y, Walsh TS, Pandharipande PP, Ball JA et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med 2016 Apr 13
4.- Barnes-Daly MA, Phillips G, Ely EW. ICU liberation: using the ABCDEF bundle to improve outcomes in 7 California community ICUS. Crit Care Med 2015; 43 (Suppl): A41
